Инфузионная терапия

Инфузионную терапию в настоящее время следует рассматри­вать как ключевой компонент в программе интенсивной терапии неотложных состояний. Эти состояния возникают при таких поврежде­ниях и заболеваниях, как политравма, геморрагически- травматический шок, тяжелые термические поражения, токсические формы пневмонии, комы, отравления, инфекционно-токсические состояния, нейротоксический синдром и т.д.

Несмотря на различную этиологию и патогенез, неотложные состояния имеют много общего, так как сопровождаются целым рядом неспецифических и тяже­лых нарушений гомеостаза: гиповолемией, гипоксией, анемией, перифери­ческими циркуляторными расстройствами, ацидозом, нарушениями вод­но- солевого обмена и т.д.

Это, естественно, определяет актуальность четкого знания мед.персоналом (мед.сестрой, фельдшером) основ данной проблемы и грамотного применения их на практике.

Значительная роль в координации физиологических процессов в организ­ме отводится водно-солевому обмену, поскольку жидкость является основной структурой организма человека. Из внешней среды организм через легкие и желудочно-кишечный тракт получает кислород и пита­тельные вещества. Сосуды транспортируют их и в капиллярах происходит диффузия в межтканевую жидкость, а затем - в клетку.

Из клетки в венозный участок капилляров диффузирует углекислый газ и азотистые шлаки, которые выделяются через легкие, почки, желудочно-кишечный тракт.

Обменные процессы в организме происходят в коллоидных и кристаллоидных водных растворах, различающихся по способности прохождения через сосудистую стенку и клеточные мембраны. Кристаллоиды, перенося компоненты обмена, хорошо проходят через клеточные и сосудистые мембраны. Для коллоидов мембраны непрони­цаемы или почти непроницаемы, что можно объяснить разной величиной их молекул. В коллоидных растворах величина молекул в 1000 раз больше, чем в кристаллоидных. Примером коллоидного раствора (коллоида) явля­ется плазма крови, содержащая белок, который и определяет характер раствора, создавая разницу в осмотическом давлении между сосудистым руслом и межклеточной жидкостью. Растворы глюкозы и различных со­лей, независимо от концентрации, являются кристаллоидами.

Таким образом, кровь поддерживает постоянство внутренней среды - клеточ­ной массы.

Вся вода организма распределена между двумя основными секторами - клеточным (или внутриклеточным) и внеклеточным.

Внутриклеточная жидкость - коллоидный раствор, содержащий белок и продукты обмена. Синтез белка происходит непосредственно в клетке из аминокислот (кристаллоидов) с затратой энергии которая освобождается при расщеплении глюкозы. На автономном генетическом конвейере у каждого свой белок.



Внеклеточная жидкость заполняет два подраздела: сосудистое русло и межклеточное (или интерстициальное) пространство. Жидкость, циркули­рующая в сосудах, есть объем циркулирующей крови (ОЦК). При точном определении объема сосудистого русла можно выявить, что он на 25-30 % больше ОЦК. Часть крови депонирована в капиллярах паренхиматозных органов, сосудах кишечника и временно выключена из активного функцио­нирования.

Составные части ОЦК - глобулярный (ГО) и плазматический объемы (ПО). Глобулярный объем - это объем, занимаемый форменными элементами кро­ви - эритроцитами, лейкоцитами, тромбоцитами. Плазматический объем - объем коллоидного раствора, содержащего белки, соли, воду.

Жидкость интерстициального пространства по составу подобна плазме, но лишена белка, т.е. является кристаллоидным раствором.

Осмотическое давление, создаваемое в сосудистом русле белками, в интерстеции уравновешивается хлористыми натрием (г. Рут). Жидкость сосуди­стого русла и межклеточная жидкость (внеклеточный сектор) функциональ­но тесно связаны между собой, хотя и разделены сосудистой стенкой.

Жидкость внеклеточного сектора очень подвижна при изменении условий внешней среды, а внутриклеточного сектора - более инертна. Состав коллоидов в нем относительно постоянен. Изменения его происходят лишь при грубых и далеко зашедших изменениях во внеклеточном секторе.

Регуляция водно-солевого обмена обеспечивается ЦНС, эндокринными органами, почками и т.д. Например, минимальное количество мочи, обеспечивающее выделение азотистых шлаков во всех возрастных группах, не должно быть меньше 250 мл/кв.м в сутки. Снижение объема мочи ниже критического уровня приводит в задержке шлаков и развитию почечной недостаточности. Большинство острых заболеваний приводит к возникновению патологических потерь. Анализируя их характер, можно предположить состав теряемой жидкости и в экстренных ситуациях провести инфузионную терапию необходимыми растворами даже при отсутствии данных лабораторных исследований. Например, кровопотеря - это потеря эритроцитов, белков и воды. Одышка при пневмонии и гипертермии приводит к потере дистиллированной воды и быстрому сгущению крови. Рвота сопровождается потерей воды, солей натрия и хлора; понос - потерей воды, солей калия и натрия. При ожогах происходит потеря белка.



При патологической потере жидкости первые изменения возникают в сосудистом русле. Уменьшается жидкая часть крови (плазматический объем), что приводит к ее сгущению. С падением ОЦК происходит перераспределение кровотока в различных органах - так называемая «централизация кровообращения». Кровоток сохраняется в жизненно важных органах - мозге, сердце, легких и резко уменьшается в мышцах, коже, почках. Клинически это

находит отражение в снижении диуреза, повышении концентрации мочи, спадении периферических вен, похолодании конечностей, акроцианозе, стойкой лихорадке. В тяжелых случаях наблюдается анурия, «мраморность» кожных покровов, отсутствие периферического пульса на лучевых артериях. Перечисленные симптомы характеризуют клинические проявления шока (М.Вейль и Г.Шубин, 1971 г.)

Поскольку интерстициальный сектор функционально связан с сосудистым руслом, быстро появляются симптомы потери внеклеточной жидкости: снижение тургора кожи, сухость ее, появление симптома «стоячей» складки кожи, западение родничка, глазных яблок, сухость слизистых оболочек. Потери внутриклеточной жидкости проявляются анорексией, апатией, судорогами. Избыток жидкости во внутриклеточном пространстве сопровождается тошнотой, отвращением к воде и еде, галлюцинациями, возбуждением, судорогами. Таким образом, названные патофизиологические нарушения водно-солевого баланса в организме имеют следующий клинический эквивалент:

• Жажда - один из ранних признаков дефицита воды (при тяжелых случаях может быть мучительной)

• Сухость языка, слизистых оболочек и кожных покровов; и как следствие

этого, снижение тургора кожи и тканей, мягкость глазных яблок;

Отеки, которые чаще всего обусловлены избытком интерстициальной жидкости и задержкой натрия в организме;

· Общие неврологические симптомы - слабость, вялость, апатия, сонли­вость, повышение температуры тела, беспокойство, возбужде­ние, затемнение сознания, делирий, судороги и кома;

· Нарушение витальных функций: гемодинамические нарушения - неустойчивость АД, тахи- и брадиаритмия нарушения функции внешне­го дыхания (одышка; влажные хрипы в нижних отделах легких, бронхообструктивный синдром и депрессия дыхания);

· Изменения КЩС (ацидоз, алкалоз);

· Олигурия вплоть до анурии. Кстати, здесь следует заметить, что минимальное количество мочи, обеспечивающее выведение азоти­стых шлаков (во всех возрастных группах), не должно быть меньше 250 мл/кв. м поверхности тела в сутки.

Учитывая изложенное и патологические изменения гомеостаза больного при неотложных состояниях, инфузионная терапия при этом пре следует четыре ключевые задачи:

1. Восстановление и поддержание нормального объема циркулирующей крови. ОЦК=70· m

2. Нормализация водно-солевого обмена.

3. Коррекция кислотно-основного состояния (КОС).

4. Обеспечение адекватного парентерального питания.

Реализация указанных задач представляет колоссальные сложности и может быть осуществлена путем определения:

- необходимого суточного объема жидкости;

возможности частичного энтерального питания;

состава инфузионных средств;

- состава первоначального (стартового) раствора;

- распределение вводимых растворов в течение суток;

- скорости инфузии;

- пути введения растворов;

- характера контроля во время инфузии;

- показаний к изменению ранее намеченного плана инфузии.

Естественно, составить инфузионную программу неотложного состояния не­возможно без специальных формул и номограмм.

Суточный объем жидкости определяется по формуле:

V = N + D + С, где

V - общий суточный объем жидкости;

N - физиологические потребности жидкости;

D - дефицит жидкости ( на основании оценки степени дегидратации);

С - жидкости текущих патологических потерь.

Для определения физиологических потребностей жидкости в реанимации широко используют номограмму Абердина (1967). В упрощен­ном варианте физиологическая потребность жидкости может быть опреде­лена так: на 1 кв. м необходимо 1,5 литра жидкости. ~ 2,5-3 л/сут.

Основная тенденция при выполнении инфузионной программы - минимальный объем внутривенного введения растворов и основной путь - энтеральный.

К сожалению, в период критического состояния приходится лави­ровать и объемы внутривенного и энтерального питания определяют синдромы патологии.

Очень важно определиться в выборе инфузионных сред (жидкостей, которые можно объединить в пять групп:

1. Кровь.

2. Коллоиды.

3. Кристаллоиды.

4. Жидкости специального назначения.

5. Жидкости для парентерального питания.

Теперь коротко разберем указанные инфузионные среды.

1 ГРУППА Кровь - консервированная, гепаринизированная эритромасса,

отмытые эритроциты и плазма.

Функциональные свойства препаратов этой группы определяются наличием гемоглобина, с помощью которого происходит транспорт кислорода к тканям и поддержание газообмена. В настоящее время следует придерживаться ра­ционального принципа компонентной гемотрансфузии, т.е. переливания необходимых компонентов крови или препараты в соответствии с синдромами данного патологического состояния (эритромасса, тромбо- и лейкомасса, отмытые эритроциты, альбумин, плазма и др.). Эритроциты консервированной крови циркулируют в сосу­дистом русле 7-14 дней, собственные эритроциты - 90-125 дней.

Переливание цельной крови показано преимущественно при геморрагически - травматическом шоке, политравме с массивной кровопотерей.

Прямые переливания крови показаны при нарушениях свертывания крови (фибринолиз) или для введения факторов специфической или неспецифиче­ской иммунологической защиты после предварительной иммунизации доноров.

Переливание крови производится по специальным, четко определенным правилам.

2 ГРУППА Коллоиды. Эта группа включает естественные и синтетические коллоиды, имеющие принципиальные различия.

Естественные коллоиды - нативная, свежезамороженная и сухая плазма,

5-25 % растворы альбумина, 4,5 % раствор протеина. Белки плазмы, пере­литой больному, циркулируют в сосудистом русле 4-6 недель, затем подвер­гаются ассимиляции в клетках организма. Плазма, содержащая белок, воду, соли, обладает высокими коллоидно-осмотическими свойствами. Онкотическое действие плазмы на 95 % зависит от количества альбумина - 1 грамм

альбумина связывает 17 граммов воды. СЗП – криоконсервация (-40 оС). Белок – для создания онкодавления в крови.

При инфекционно-токсических поражениях печени происходит падение Альбуминовой фракции белков, что приводит к значительному снижению Онкотического давления в сосудистом русле и развитию скрытых или явных отеков. Альбумин широко используется в реанимационной практике для восполнения ОЦК, при гипоальбуминемии; а 10-25 % растворы альбумина используются для гидратации. В настоящее время практически при всех неотложных состояниях, которые так или иначе угрожаемы по развитию ДВС- синдрома, широко используют свежезамороженную плазму, в кото­рой в течение нескольких месяцев сохраняются факторы крови, стабилизи­рующие свертывающую систему крови.

Синтетические коллоиды - не содержат белка, но обладают онкотическим эффектом. Задерживаясь в кровеносном русле, они способствуют восстанов­лению объема циркулирующей крови, нормализуют гемодинамику. Различают три подгруппы синтетических коллоидов.

Первая подгруппа - крупномолекулярные коллоиды - полиглюкин.

Он циркулирует в кровеносном русле 24-72 часа и выделяется с мочой в неиз­мененном виде. Абсолютное показание для введения полиглюкина - это экст­ренное возмещение кровопотери при геморрагически-травматическом шоке, политравме и т.д. Т.е. полиглюкин обладает выраженным гемодинамическим эффектом. Детоксикационные свойства его невысоки. Но следует помнить, что массивные вливания полиглюкина могут привести к снижению свертыва­ния крови.

Вторая подгруппа — реополиглюкин и желатиноль.

Длительность циркуляции в кровеносном русле - 12-18 часов. Обладает выраженным гемодинамическим эффектом, восстанавливает микроциркуляцию,

столь же выражены дезинтоксикационные свойства, дегидротация. Желатиноль (получают из пищевого желатина) обладает практически теми

же свойствами, что и реополиглюкин. Эти коллоиды широко используются при дефиците ОЦК (кровопотеря, обезвоживание и др.), нарушении микро­циркуляции,

интоксикациях, септических состояниях и для стимуляции диуреза.

Третья подгруппа - низкомолекулярные коллоиды; длительность циркуляции 8-12 часов. Восстанавливает микроциркуляцию, предупреждает микротромбообразование на уровне капилляров и разбивает уже образовавшиеся сладжи, т.е. улучшает реологические свойства крови.

3 ГРУППА Кристаллоиды. В эту группу входят 5-10-20 % растворы глюкозы и солевые растворы (раствор Рингера, Рингер-Локка, Хартмана, Дарроу, хлосоль, дисоль, ацесоль 0,9 % раствор хлористого натрия и др.). В кровеносном русле они циркулируют в течение 1 -2 часов, в последующем перемещаясь в интерстиционное пространство и клетки, или выделяются через почки. Главная функция кристаллоидов - возмещение дефицита воды и солей в интерстициальном и внутриклеточном секторах. В клетке глюкоза метаболизируется до углекислого газа и воды с выделением большого количества энергии, необходимой для обменных процессов в организме. В реанимационной практике широко используется глюкозо-солевая смесь (глюкоза 10-20 % раствор с хлористым калием 7,5 % раствор). При этом обязательно разведение хлористого калия раствором глюкозы в 10 раз. Инсулин добавляют в смесь из расчета 1 единица на 4 грамма сухого вещества глюкозы.

4 ГРУППА. Жидкости специального назначения. В эту группу включены растворы веществ, которые используют для получения специфического действия: растворы бикарбоната натрия и трисамина буфера для коррекции ацидоза; аминокапроновая кислота, фибриноген, фибринолизин при нарушении свертывания крови; маннитол, мочевина, реоглюман для дегидратации и другие.

5 ГРУППА. Растворы для парентерального питания. Различают три вида препаратов для парентерального питания:

а) белковые гидролизаты и аминокислоты (гидролизат казеина, альвезин, аминон и др.)

б) жировые эмульсии (линофундин, интралипид);

в) растворы углеводов (40-60 % раствор глюкозы).

Растворы для парентерального питания при неотложных состояниях вводят после восстановления ОЦК и микроциркуляции.

Инфузионную терапию начинают с определения стартового (первоначального) раствора, который зависит от патологии и синдромов. Например, тяжелое обезвоживание - ведущее дефицит ОЦК, нарушение водно-электролитного баланса. Лечение начинается с «фазы экстренной коррекции», что включает быстрое, до струйного, внутривенное введение коллоидов. При геморрагически-травматическом шоке, политравме оптимальный стартовый раствор - полиглюкин.

Таким образом, в каждом конкретном случае стартовый раствор направлен на купирование ведущего, наиболее опасного синдрома патологии.

После стартового раствора распределение жидкостей в течение суток определяют состояние больного (возможность энтерального питания) и патологию.

Инфузионные жидкости могут вводиться непрерывно в течение суток или фракционно. При этом скорость инфузии рассчитывается специальными фор-мулами.

Путь введения растворов определяет их объем, концентрация и длительность инфузий. Интенсивная терапия неотложных состояний в реанимационном аспекте диктует необходимость вливаний в крупные венозные стволы (чаще всего в подключичную вену).

Инфузионная программа по часам на сутки четко расписывается врачом в листе наблюдения, а мед.сестра строго выполняет назначенное. При этом исключительно важная роль отводится контролю адекватности проведения инфузионной терапии.

Контроль клинический:

- наблюдение за общим состоянием больного, его слизистых, кожных покровов; температурой; состоянием жизненно-важных функций (дыхание и гемодинамика);

- взвешивание ежедневное (детей);

- ежедневное определение баланса жидкости, который должен составлять 60-70 %, т.е. при адекватной инфузионной терапии объем мочи за сутки от общего объема жидкости, полученной внутривенно и энтерально, должен составлять 60-70 %. Это положительный баланс. При отечных синдромах баланс следует поддерживать на нулевом уровне с помощью диуретиков и дегидратационных растворов (маннитол, мочевина, реоглюман и др.), т.е. объем жидкости, полученной внутривенно и энтерально, должен быть равен объему мочи за сутки.

- контроль центрального венозного давления (ЦВД) с помощью аппарата Вальдмана. В норме Он составляет 80-120 мм водного столба; у детей - 40- 80 мм водного столба. Это «зона адекватности» центральной гемодинамики, когда венозный приток соответствует оттоку из правого сердца.

Контроль лабораторный:

Постоянное исследование гемоглобина, гематокрита, электролитов (натрия, калия), КОС, белок крови, коагулограмма, осмолярность плазмы и т.д.

Инфузионная терапия должна производиться «шаг за шагом», т.е.

каждые 6-8 часов обязательное подведение баланса жидкости и поддержание его на уровне 60-70 %, т.е. в зоне адекватного диуреза.

Инфузионная терапия чревата рядом серьезных осложнений:

- нарушение правил асептики и антисептики может привести к нагноению, абсцессам, тромбофлебиту, септицемии;

- осложнения от качества раствора - флебиты, аллергический реакции и индивидуальные особенности;

- осложнения бесконтрольных инфузий - общие отеки, отек легких, судороги, перегрузка правого сердца ( острая сердечно-сосудистая недостаточность), дисбаланс электролитов и т.д.;

- длительное пребывание катетера в подключичной вене (более 10-12 суток) может быть источником сепсиса;

- на 5-6 сутки инфузионной терапии наступает пик аллергизации на многие растворы. Отсюда следует ориентироваться на этот срок, в течение которого необходимо купировать жизненно опасные синдромы патологии средствами инфузионной терапии и как можно скорее переходить на энтеральный путь. В случае необходимости более длительной инфузионной терапии вливание растворов (особенно белковых компонентов) следует осуществлять под защитой антигистаминных средств (димедрол, супрастин и др.)

В заключении следует заметить, что даже отлично запланированная инфузионная терапия по выражению Элкинтона «подобна выстрелу в темноту» и может быть проведена из-за множества неучитываемых факторов только на «основе ошибок и испытаний».

Работа мед.сестры по выполнению инфузионной терапии

1. Инфузионные жидкости вводить строго по назначению врача - по назначению врача, по листу наблюдения.

2. Четкое соблюдение правил асептики и антисептики.

3. Лекарственные препараты в подключичную вену (через катетер) вводить медленно. Подключичный катетер практически располагается в правом предсердии, поэтому вводимые растворы (часто концентрированные) могут вызывать сильный эффект на эндокард с последующим нарушением сердечной деятельности (аритмию, экстрасистолию и т.д.).

4. У детей (особенно у новорожденных и грудничкового возраста) вливание целесообразно проводить микроструйным методом через перфузор (типа «Линеомат»).

5. Контроль витальных функций и общего состояния больного необходимо обеспечить в течение суток и все данные заносить в лист наблюдения.

6. Контроль баланса жидкости и ЦВД проводить строго в течение суток (через каждые 6-8 часов).

7. Строго проводить забор крови для лабораторных исследований.

8. Всю информацию заносить в карту наблюдения (лист назначения).


5226032321116211.html
5226054733721759.html
    PR.RU™